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治療費の打ち切りを延長するなら弁護士へ

弁護士法人ALG 執行役員 弁護士 谷川 聖治
監修 弁護士 谷川 聖治弁護士法人ALG&Associates執行役員
監修 弁護士 谷川 聖治弁護士法人ALG&Associates執行役員

交通事故で負った怪我の痛みを抱えるなか、相手方の保険会社から「治療費を打ち切る」と言われてしまった方は、支払いを続けてもらえるよう延長交渉をしてみてはいかがでしょうか。まだ治療を続けるべきなのにもかかわらず、保険会社に言いくるめられて治療を諦めてしまうと、適正な賠償を受けられなくなってしまうおそれがあるからです。 とはいえ、事故被害者との示談交渉のプロである保険会社と自力で交渉することはおすすめできません。保険会社が治療費の打ち切りを言い出す「理由」をしっかりと理解したうえで対策を練るためにも、法律の専門家であり交渉のプロでもある弁護士、特に交通事故に詳しい弁護士に示談交渉の依頼をすることをおすすめします。 以降、保険会社から治療費の打ち切りを宣告されたときの対処法を詳しく解説します。

治療費の打ち切りと症状固定との違い

治療費の支払いについて延長交渉をする際には、まず“治療費の打ち切り“と”症状固定“の違いを理解しておく必要があります。 “治療費の打ち切り”とは、交通事故の加害者側の保険会社が、病院に対する被害者の治療費の“立替え払い“を止めることをいいます。つまり、あくまでも、被害者に代わって治療費を立て替えるのを終了するというものです。 これに対して、“症状固定”とは、治癒していないものの、これ以上治療を続けたとしても症状が改善も悪化もしないと見込まれる状態を指します。医学的判断であるため、症状固定に至ったかどうかは基本的に主治医が判断します。 治療費は原則として“症状固定”するまで支払われるべきものです。そして、“治療費の打ち切り“=”症状固定“ではないため、治療費の打ち切り後も自費で通院することは問題ありません。 もっとも、早期に症状固定としてしまうと、被害者様々な不利益を被ることになるので、治療を続けたいにもかかわらず治療費の打ち切りを打診された場合には、慎重に判断しましょう。

なぜ保険会社は治療費の打ち切りを迫るのか?

保険会社には、治療費を早期に打ち切って示談をまとめることで得られるメリットが多数あります。個々の担当者がどこまで意識しているかはわかりませんが、少なくとも早期の示談は、保険会社の費用負担を減少させるとともに、営利企業である保険会社の利益となります。 以下、保険会社が得られるメリットをまとめました。

・治療費や休業損害等を増やしたくない 治療費や休業損害等の障害部分に関して、損害賠償をしなければならない範囲は、治癒または症状固定までに発生したものとなります。治療費の打ち切りを打診し、被害者が応じることで、保険会社は治療費や休業損害等の負担を抑えることができます。

・慰謝料を増やしたくない 入通院慰謝料は、症状固定までの期間や治療日数に応じて算定します。そのため、被害者が治療を続けることを早期に諦めれば、保険会社が負担する慰謝料が減ります。

・自己負担額を抑えたい 自賠責保険が負担する120万円の範囲内(=傷害部分の上限額)で賠償がまとまり、自賠責基準に沿って賠償額が算定されていれば、保険会社には実質的な費用負担は生じません。一見、任意保険会社から支払われているようにみえる治療費や入通院慰謝料等も、後から自賠責保険に請求して返還を受けることができるからです。 早期に治療費を打ち切って示談をまとめられれば、120万円を超えない範囲で示談できる可能性が高くなります。

・被害者が後遺障害等級認定を受けるのを防ぎたい 被害者に後遺症が残り、後遺障害等級が認定されると、治療費や入通院慰謝料に加えて、後遺障害慰謝料や後遺障害逸失利益等も支払わなければならなくなり、保険会社の負担は増大します。 後遺障害等級が認定されるためには、十分な期間、しっかりと治療を受けている必要があるので、早期に治療費を打ち切ることで、後遺障害等級が認定されることを回避しようとします。

こうした保険会社のメリットは、被害者にとってのデメリットともいえます。 ぜひ下記のページも併せてご覧ください。

保険会社の言いなりにならないためにも、弁護士にご相談ください

まだ痛みがあるのに治療費の打ち切りを迫られた場合の対処法

保険会社が治療費の打ち切りを迫る理由はわかりましたが、まだ痛みがある等、医師から症状固定の診断がなされていないタイミングで治療費の打ち切りを迫られた場合、被害者はどうすれば良いのでしょうか? まずは、症状の程度や治療の必要性を保険会社の担当者に説明して、治療費の支払期間を延長してもらえるようお願いすることになるかと思いますが、ご自身で交渉することが難しい場合には、交通事故に強い弁護士に相談すると良いでしょう。

弁護士に相談する

保険会社に治療費の支払いを続けさせるために、具体的にどのように交渉すれば良いのかは、専門知識がないとわからないと思います。 この点、弁護士は、主治医に対して医療照会や治療状況の聞き取りを行い、保険会社に提示するといった証拠の収集方法や、その証拠を活用した交渉手段を熟しているため、保険会社との交渉を一任できます。 治療費を打ち切られてしまうと、通院することを諦めてしまう被害者の方がたくさんいらっしゃいますが、必要以上に早く諦めてしまうと、多くの不利益を被ってしまいます。保険会社から治療費の打ち切りを迫られた方や実際に打ち切られてしまった方は、弁護士へ代理交渉の依頼をすることをおすすめします。 下記のページを併せてお読みいただくことで、弁護士に依頼するメリットをよりご理解いただけるかと思います。

必要な治療を継続するために弁護士にご相談下さい

自身で延長交渉

被害者の方がご自身で治療費支払いの延長交渉をすることも、不可能ではありません。自力で交渉する場合には、各種の証拠を揃えて保険会社に治療費の打ち切り時期の延期を主張することになります。 しかし、保険会社は被害者との交渉のプロですから、知識のない被害者の話を聞き入れず、治療費の打ち切りを強行しようとする事例も多々見受けられます。さらに、交渉に慣れていない被害者が感情的になってしまう事例もあり、かえってトラブルに発展してしまったり、冷静な判断ができず不利な条件をのむ結果となってしまったりするおそれがあります。 したがって、被害者が自力で保険会社と交渉することも不可能ではありませんが、容易ではないとお考えください。また、いったん治療費の打ち切りがなされてしまった後に、決定を覆すのは非常に困難だというのが現実です。 自分で治療の延長交渉してみたものの困難に感じた場合は、速やかに弁護士にご相談ください。

治療費打ち切りを迫られる大まかな期間

交通事故によって怪我をしても、その内容や程度等、具体的なケースごとに治療に必要な時間は異なります。もっとも一つひとつのケースごとに治療期間を見極めるのは手間なので、保険会社は、交通事故でよくみられる怪我別に、以下のように治療期間の目安を設けています。

  • 打撲:1ヶ月程度
  • むちうち:3ヶ月程度
  • 骨折、醜状障害:6ヶ月程度
  • 高次脳機能障害:1年以上
しかし、むちうちを例としても、1ヶ月で症状固定するケースもあれば半年以上かかるケースもあることからわかるように、症状固定の時期を一般に定めることは難しいといわざるを得ません。また、複数の部位に怪我をするケースも珍しくありませんし、部位ごとに治療の経過も違います。大量の案件を同時に処理する保険会社は、こうした目安に則って治療費の打ち切りを迫ってくるため、注意が必要です。

打ち切りの連絡を無視したらどうなる?

保険会社から治療費を打ち切る旨の連絡が来た場合に、無視し続けることは絶対にやめてください。保険会社も穏便に示談したいと思っているので、被害者の了解を得ようとしますが、本来は治療費を打ち切るために被害者の同意は必要ありません。そのため、連絡を無視されたことを幸いに、保険会社は治療費の支払いを終了する可能性が高いでしょう。 治療を続ける必要があるのであれば、主治医の意見を診断書等で明らかにしてもらい、治療の必要性を証明する証拠等を収集して保険会社と交渉しなければなりません。保険会社からの連絡を無視してしまうと、このような交渉の機会すらないままに延長できなくなってしまいますので注意してください。

医師から治療の打ち切りを宣告されるケースもある?

交通事故の治療を受け持つ場合、多くの病院では自由診療として治療費を計算しているため、保険診療と比べて約2倍の診療報酬を得ることができます。しかし、保険会社から治療費が打ち切られると、その後被害者が自由診療で治療を続けない限り報酬は減ります。加えて、保険会社から治療費の内払い(前払い)を受けている限り、保険会社から度々面談を申し入れられたり、煩雑な医療照会を行われたりするため、手間がかかります。 こうした理由から、残念ながら保険会社の言いなりになる病院や医師も存在します。 症状が落ち着いていないにもかかわらず、医師から治療の打ち切りを宣告されたときは、治療を継続する必要があることを主張して医師を説得することになります。また、他の医師のセカンド・オピニオンを受けてみるのも良いでしょう。 もっとも、治療を継続する必要性がないと正当に判断された場合には、以降の治療費の支払請求を諦め、後遺障害等級の認定を目指すことになります。

もしも治療費を打ち切られたら…打ち切り後も自費で通院を継続すべき?

治療費を打ち切られてしまったら、その後も治療を続ける必要があるかどうか、主治医とよく相談しましょう。主治医に「治療を続ける必要がある」と判断された場合には、治療を続けるべきだと思います。この場合、たとえ自費で通院したとしても、保険会社には症状固定するまでの治療費を支払う義務があるため、いったん被害者が治療費を立て替えたものとして、後から立て替えた分の治療費を保険会社に請求することもできます。そのためにも、領収書は大切に保管しておきましょう。 一方、主治医に「症状固定である」と判断された場合には、治療を続けるべきとまでいうことはできません。なぜなら、保険会社には症状固定後の治療費を支払う義務はないため、打ち切り後は自費で治療を受けることになるからです。 しかし、症状固定と診断された場合でも、後遺障害等級が認定されれば、後遺障害慰謝料や後遺障害逸失利益を請求することができます。もし痛みやしびれといった症状があるものの、主治医に症状固定と診断された場合は、後遺障害等級認定の申請を進めましょう。

後遺障害の申請方法

治療費を立て替えるお金がない場合

治療を続ける必要性を主治医に認めてもらえたとしても、被害者に治療費を立て替えるお金がなければ、治療を続けることはできません。こうした場合には、以下のような方法をとることができます。

①人身傷害保険を利用する

ご自身が加入している任意保険に人身傷害保険特約が付いている場合には、ご自身の任意保険から治療費の支払いを受けることができます。人身傷害保険特約は、契約者の過失の有無に関係なく保険金を支払ってくれるため、被害者の過失割合が高いケースでも十分な補償を受けられる可能性が高いです。 また、人身傷害保険特約を使っても、翌年度以降の保険等級は下がらないため、ご安心ください。

②相手方の自賠責保険に直接請求する

加害者の自賠責保険に対し、直接費用等を請求する方法があります。必要書類の収集や提出といった手続は被害者自身で行わなければならず手間がかかりますが、自賠責保険の傷害部分については120万円までの範囲内で、治療費や既に通院している分の慰謝料等が請求できます。 ただし、相手方の保険会社が既に負担している分と合算することになりますので、治療費の打ち切りまでに、相手方保険会社が治療費やその他の費用を支出しており、既払い分と新たな請求分との合計額が120万円を超えてしまう場合は、上限の120万円を越えた部分については支払われないのでご注意ください。

③健康保険を利用する

交通事故による怪我の治療の場合にも、健康保険を利用して自己負担を軽くすることができます。 「交通事故の治療には健康保険は使えない」と拒否する病院もありますが、健康保険組合や国民健康保険へ第三者行為による傷害届を提出すれば、健康保険を利用することができるようになり、窓口での医療費の負担が3割に軽減されます。 下記のページも併せてご確認ください。

第三者行為による傷病届のメリットと治療の継続について

打ち切り通告後、弁護士の介入により治療期間を延長することができた事例

<事案の概要>

信号待ちで停車していたところ追突され、頚椎捻挫と腰椎捻挫を受傷したために通院治療を受けていた依頼者でしたが、相手方から治療費の支払いの打ち切りを通告されました。しかし、依頼者はもうしばらくは治療を続けたいと考えていたため、治療費負担について相手方と交渉するべく、弊所にご依頼いただくこととなりました。

<解決結果>

弊所にご相談いただいた時点で、治療費の支払いを打ち切ると通告された期限まで3週間ほどだったため、速やかに相手方保険会社と交渉を始めました。その結果、当初は月末で治療費の支払いが打ち切られる流れだったところを、1ヶ月延長させ、事故から約4ヶ月間、症状固定に至るまで、治療費の支払いを継続させることに成功しました。 また、依頼者は早期解決を望んでいたため、症状固定後速やかに賠償額の交渉に取り掛かったところ、既払い分を除いて約100万円の賠償金を受け取る内容で示談を成立させることができました。

交通事故の治療費の打ち切りを迫られたら、弁護士に相談してみよう

保険会社に治療費の打ち切りを迫られたとしても、言われるままに治療を止める必要はありません。保険会社は自社の利益のために治療費の打ち切りを打診してくるものであり、必ずしも被害者の事情を汲んでいるとはいえないからです。 保険会社に対して治療を継続する必要があることを十分に証明できれば、治療費の支払いを継続してもらうことができますし、たとえ治療費を打ち切られてしまったとしても、自費で立て替えた分を後から請求できます。もっとも、治療継続の必要性を裏づける証拠の収集や必要書類の準備には手間がかかるだけでなく、実務的な知識に加えて医学的な知識が必要なため、知識のない被害者だけでは保険会社に太刀打ちできないおそれがあります。 これに対して、交通事故案件を処理してきた実績が豊富な弁護士に依頼すれば、法的根拠に基づいた主張や証明力のある証拠の収集が可能なため、治療費支払いの延長を認めてもらえる可能性が高いといえます。後遺障害等級認定の申請に関してもサポートすることができますので、ぜひ弁護士にご相談ください。

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