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症状固定とは?安易な合意は厳禁!保険会社に「症状固定」と言われた場合の対処法

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症状固定とは

交通事故で損害賠償請求をするうえで、「症状固定」はとても重要なポイントとなります。 症状固定とは、事故による怪我の治療をこれ以上続けても、大きな改善が見込めない状態をいいます。怪我が完全に治る「治癒」とは違って、症状固定では怪我の症状がある程度残ってしまいます。 損害賠償の場面では、症状固定の後は、治らずに残ってしまっている症状を「後遺障害」として扱います。被害者の怪我がいつまでも治らなければ、加害者は永久に治療費を支払い続けなければいけないことになります。そこで区切りとして治療費の支払いを打ち切る時期を定め、以後は後遺障害に関する損害賠償としてまとめることで、問題の早期解決を図っているのです。

重要!症状固定時期は賠償額に大きく影響する

症状固定の時期をいつにするかによって、賠償額は大きく変わってきます。 損害賠償の区分上、症状固定前を「傷害部分」、症状固定後を「後遺障害部分」と定めていて、それぞれ請求できる項目が異なります。傷害部分では「治療費」「交通費」「付添看護費」「入院雑費」「休業損害」「入通院慰謝料」等を、後遺障害部分では「後遺障害逸失利益」「後遺障害慰謝料」等の他、重症の場合は「将来介護料」を請求することができます。 症状固定後は、原則として治療費や休業損害等の傷害部分の項目を請求することができなくなるため、症状固定の時期を定めるときは慎重になる必要があります。とはいえ、症状固定をいたずらに先延ばしにすれば良いというわけではありません。例えば治療費の場合、必要以上に長期に通院するとその分の費用は認められない危険性があります。症状固定の時期が賠償額にどのように影響するかは、項目ごとに異なります。

怪我の内容で異なる、症状固定までの期間

症状固定までの期間は、怪我によって異なります。「DMK136」という言葉を聞いたことがあるでしょうか?「D」は打撲、「M」はむち打ち、「K」は骨折のことを指していて、症状固定までの期間の目安を打撲は1ヶ月、むち打ちは3ヶ月、骨折は6ヶ月としましょうという保険会社の指標です。 しかし、これは保険会社が治療費をなるべく早期に打ち切るために定めているもので、実際の被害者の怪我の状態は一切考慮されていません。例えばむち打ちでは、症状固定までの期間は、一般的に3ヶ月~6ヶ月といわれています。骨折も、手術が必要なほどに重症であれば、症状固定まで6ヶ月~1年半程度かかります。

保険会社に「症状固定」と言われたら

治療を続けて一定期間が経過すると、相手方の保険会社から「そろそろ治療を終了しましょう」とか「そろそろ症状固定にしましょう」と打診されることがあります。そのように言われたら、まだ痛みが残っていたとしても従わなければいけないのでしょうか?そもそも症状固定とは、一体誰が決めるものなのでしょうか?

症状固定を決めるのは医師

症状固定の判断をするのは、実際に被害者を診察している医師であって、保険会社ではありません。医師は、怪我の回復状況や症状の訴えを総合的に診て判断するので、まだ痛み等が続いていたり、治療の効果を感じていたりするようであれば、医師にしっかりと伝えることが大切です。 もしも医師から言われた症状固定の時期に納得がいかない場合は、その旨を医師に相談しましょう。もしくは別の医師に対して、判断が妥当かどうかセカンドオピニオンを求めるという方法をとることもできます。

症状固定にしたらどうなる?

保険会社から症状固定について打診があった場合、それに応じてしまうと、保険会社から支払われる治療費は打ち切りとなります。保険会社としては、なるべく早い段階で治療費を打ち切りたいという思いがあるため、症状固定の時期を延長するよう交渉しても、一方的に打ち切られてしまうというケースも多々あるようです。 しかし、一方的な治療費の打ち切りは、必ずしも症状固定を意味するわけではありません。あくまでも保険会社の判断であるため、まだ治療を継続する必要があると医師が認め、被害者も納得がいかないようであれば、治療を続けることを勧めます。

治療費が打ち切られてしまったが治療を続けたい場合

治療費が打ち切られたとしても、治療を継続する必要があると認められれば、その後の治療費についても請求できる可能性があります。 しかし、一時的であっても治療費を全額自費で支払うことは、被害者にとって大きな負担となってしまいます。そのような場合は、病院に相談して健康保険での支払いに切り替えてもらいましょう。健康保険での支払いにしておけば、最終的に症状固定後の治療費の請求が認められなかったとしても最低限の負担で済みます。健康保険に切り替える際、病院には交通事故の診療であることを伝え、「第三者行為による傷病届」を提出する必要があります。

治療費打ち切り後の治療については弁護士に相談を

治療費打ち切り後の治療費について、自力で保険会社に交渉することは大変困難です。交通事故に詳しい弁護士であれば、治療費を自賠責保険に請求したり、一方的な治療費の打ち切りに対して、法的根拠や医学的知識をもとに主張・反論したりすることが可能です。保険会社から症状固定について打診された場合は安易に応じずに、弁護士に相談することを検討してみてください。

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症状固定後の流れ

症状固定となった後は、残ってしまった症状を後遺障害として認定してもらうために、医師に後遺障害診断書を作成してもらう必要があります。この後遺障害診断書をもとに、損害保険料率算出機構に属する自賠責(損害)調査事務所という機関が、後遺障害等級の認定を行います。そしてその認定結果をふまえたうえで、示談交渉で賠償額を決めることになります。

後遺障害等級認定の申請をしよう

後遺障害等級認定の申請には、「事前認定」と「被害者請求」という2つの方法があるのをご存知でしょうか。 事前認定とは、相手方の保険会社が被害者の代わりに申請を行うことをいいます。申請に必要な書類を保険会社が揃えてくれるため、手間が省けるというメリットがあります。しかし、保険会社は営利を目的としているため、被害者がより高い等級を獲得できるように働きかけることはありません。被害者にとって不利な結果となってしまう可能性があるので、注意が必要です。 一方、被害者請求とは、被害者が自賠責調査事務所に直接申請を行うことをいいます。必要書類を自身で揃える必要がありますが、それらすべてを自分の目でチェックしたうえで申請することができるため、不透明な部分は一切なくなります。弁護士に依頼をすれば、より高い等級の獲得を目指すことも可能です。

症状固定後に通院してはいけないの?

症状固定とした場合、症状固定後の治療費を加害者に支払ってもらうことは基本的にはできません。 では、怪我の症状がつらくても病院に行ってはいけないのでしょうか? 当然、つらければ自費になってしまいますが病院に通うべきです。症状固定により、加害者が治療費を負担する法的責任がなくなっただけであり、治療の必要性があるか・病院に行く必要性があるかとは全く関係がありません。 また、本当につらくて症状固定後に病院に通った事実は、仮に後遺障害等級認定が通らず、異議申し立てをすることになった場合に生きてきます。 自費であっても治療を続ける人と、自費になったら治療をやめてしまう人を比べて、どちらの症状が重いと感じるかは一目瞭然だと思います。 たとえ症状固定となっても、費用負担はありますが、つらければ治療を継続してください。

まとめ

相手方の保険会社から症状固定の話が出たときに安易に応じてしまうと、治療費が打ち切られてしまうため、後々困ってしまうことになりかねません。症状固定の時期については、医師としっかり相談したうえで決めましょう。 後遺障害等級認定の申請を行う際は、被害者請求をした方がより高い等級を獲得できるケースがあります。弁護士であれば、申請のために必要な検査や、後遺障害診断書に記載してもらうべき内容についてアドバイスをすることができるので、お気軽にご相談ください。

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