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交通事故の治療費請求が認められない場合の注意点

弁護士法人ALG 執行役員 弁護士 谷川 聖治
監修 弁護士 谷川 聖治弁護士法人ALG&Associates執行役員
監修 弁護士 谷川 聖治弁護士法人ALG&Associates執行役員

交通事故による怪我の程度ごとに、治療期間の目安がだいたい決まっています。例えば、打撲であれば1ヶ月、むちうちであれば3ヶ月、骨折であれば6ヶ月程度といわれています。 交通事故の加害者側の任意保険会社は、治療期間の目安が近づくと、治療費の打ち切りを打診してくることがあります。多くの方は、保険会社から治療費の打ち切りを打診されると、治療を途中で止めてしまいますが、治療費の打ち切りを受け入れてしまうと、その後、通院するにも治療費は自己負担になり、通院期間が短いと、慰謝料も低額になります。 さらに、怪我に対して通院期間が短いと判断された場合、後遺障害等級の認定が認められないことがあります。そのため、安易に保険会社からの治療費の打ち切りに応じてしまうと、適切な慰謝料や損害賠償金を獲得できない可能性が高くなってしまいます。

治療費はだれが支払うの?

加害者が任意保険に加入している場合、加害者側の任意保険会社が治療費を負担することがほとんどです。しかし、加害者が、保険の等級が下がることを嫌がり、任意保険の利用を拒否した場合や、任意保険に加入しておらず、加害者本人に資力がない場合には、自賠責保険の限度額内での請求しかできず、足りなかった分は、被害者が健康保険を使って3割負担、もしくは自由診療であれば10割負担しなければならないこともあります。 また、被害者にも過失割合が認められている場合、たとえ治療費を加害者が支払ったとしても、最終的にはその割合に応じた金額を被害者が負担することになります。

交通事故の治療費が認められない場合がある

治療費は、保険会社が支払ってくれる場合、基本的には実費が支払われることになります。ただし、全てが認められるわけではなく、医師の指示によるものではない個室代や、怪我に対して一般的に必要だと認められる以上の治療内容や治療期間である場合、交通事故と怪我との因果関係が認められない場合は、支払われないことがあります。 また、交通事故によって受けた精神的なショックのために精神科に通院した場合、交通事故との因果関係が認められれば治療費は支払われますが、物理的な怪我と違い立証が難しいため、争われることが多いです。医学的にPTSDや鬱等と診断されても、事案によっては、交通事故とPTSDや鬱等との因果関係が認められないこともあります。

「治療期間」と「治療日数」の違い

「治療期間」とは、治療開始から症状固定までに要した総体的な期間のこと、「治療日数」とは、治療期間中に、実際に入通院した日数のことをいいます。入通院慰謝料を算定するにあたって、基準となるのは基本的に「治療期間」となりますが、怪我の程度が異なれば、同じ「治療期間」であっても「治療日数」に違いが出てくることから、個々の事情によってどちらを基準に算定するのか決める必要があります。

治療費が認められないとどうなるの?

治療方針や治療期間は、基本的には、医師に任せることになりますが、実際に行われた治療や、今後行おうとしている治療を保険会社が認めないことがあります。 例えば、交通事故直後は左足の痛みを訴えていたにもかかわらず、事故1~2ヶ月程度経った後に右足にも痛みが生じた場合に、右足の治療費を認めない等です。 治療後に治療費が認められないと、治療費の返還を求められたり、返還を求めないにしても治療費分を慰謝料から差し引かれ減額されたりします。 さらに、左足が治って、右足の治療のみしていたとすれば、治療期間や治療日数として認めてもらえず、慰謝料も適切に獲得できません。 治療方針や治療費について、保険会社と争いが生じた場合には、医師に診断書を発行してもらう等して主張をすれば、交通事故の治療として認められることもありますので、あきらめないで協議する必要があります。

「過剰診療」にならないように注意

治療期間・治療日数が短縮されることによって、受け取ることのできる損害賠償金額が少なくなってしまうとご説明しましたが、長期化させれば良いかというと、そうではありません。怪我の程度からみて、一般的に必要な治療期間を大幅に超過していたり、必ずしも必要とはいえない高額な器具・方法で治療を続けたりした場合、過剰診療とみなされる危険があります。 過剰診療分については、自己負担になり、その治療費について慰謝料から差し引かれ減額となる可能性もあります。

弁護士基準で交通事故の慰謝料を受け取るには

弁護士基準で保険会社に損害賠償金額を提示するには、弁護士が示談交渉をすることが重要になります。保険会社は営利企業であり、交渉のプロです。知識・経験・交渉力ともに、個人では普通太刀打ちができません。損害賠償金額の増額可能性は多岐に渡りますが、その全てを理解し、個人で対応するのはとても大変なことです。 弁護士に依頼すれば、個人では気づけない多角的なポイントから保険会社と交渉をすることができ、弁護士基準に近い金額で慰謝料を受け取る可能性を高めることができるのです。

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