第三者行為による傷病届とは | メリット・デメリットから提出方法まで解説

第三者行為による傷病届とは、自分以外の第三者の行為によって負った傷病だということを、健康保険組合等（国民健康保険の場合は各市区町村）にお知らせする届け出です。 “第三者の行為による傷病”の具体例としては、次のようなものが挙げられます。

• 交通事故によるケガ
• 暴力を振るわれて負ったケガ
• お店で食べたものが原因でなった食中毒
• スキー中の衝突によるケガ
• 他人のペットに噛まれたことによるケガ

交通事故によるケガで健康保険を使うには傷病届の提出が必要です

交通事故によるケガの治療で健康保険を使う場合、「第三者行為による傷病届」を提出しなければならないのは、健康保険組合等が立て替えた治療費をあとで加害者側に請求する際に必要になるからです。 交通事故によるケガの治療費は、本来なら加害者側が負担すべきものです。それを健康保険組合等が代わりに負担していますから、健康保険組合等は、立て替えた分を加害者側に請求することができます。その請求の際に、「第三者行為による傷病届」が必要になるのです。 傷病届を提出しなかった場合、加害者側への請求ができず、自身に請求が来ることもあります。

必要書類

交通事故の場合、主な必要書類は下表のとおりです。
なお、提出先の組合等によっては、異なる書類が必要になることもあります。

提出方法と提出先

提出方法は、基本的に窓口での提出となりますが、なかには郵送での提出を受け付けているところもあります。 提出先は、加入している健康保険組合（国民健康保険の場合は市区町村役場の担当部署）です。例えば、全国健康保険協会（通称：協会けんぽ）では、保険証に記載されている協会けんぽの支部に提出することとされています。

傷病届を提出して健康保険を利用するメリット

窓口で立替払いする負担を軽減できる

病院の窓口での支払いは、一旦被害者側で立て替えなければなりませんが、健康保険を使えば1～3割の負担で済みます。

過失相殺によって負担する金額を抑えられる

被害者側にも過失があると、過失相殺によって賠償額が減らされることがあり、減らされた分は自身で負担しなければならなくなります。健康保険を使って治療費を安くできれば、過失相殺によって負担する金額を抑えることが可能です。

自賠責保険の支払い限度額を有効に使える

自賠責保険から支払われるケガへの賠償金は、120万円が上限とされています。この賠償金のなかには、治療費だけではなく休業損害なども含まれるため、健康保険を使って治療費を安くした方が、限度額を有効に使えます。

傷病届を提出して健康保険を利用するデメリット

治療内容が制限されてしまう

健康保険を利用した場合、自由診療による治療は受けられません。そのため、保険診療の対象外となっている最先端の治療を受けられないなど、治療内容が制限されてしまいます。その結果、十分な治療を受けられない場合もあります。

病院との関係性が悪化する可能性もある

病院によっては、健康保険の利用を拒否してくる場合があります。自由診療の方が病院側にとっては得だからです。
傷病届を出している旨を伝えれば、通常は利用を認めてくれますが、交渉に応じてくれない場合もあり、病院との関係性が悪化する可能性もあります。

示談内容によっては全額自己負担となる場合もある

健康保険を使って治療を受けた場合には、示談交渉は慎重に行いましょう。示談成立前には、健康保険組合等に連絡し、治療費に関する示談内容を伝えるようにしてください。 治療費に関する示談内容が加害者側の負担とされていれば問題ありませんが、被害者側の負担となっていたり、加害者側と被害者側のどちらが負担すべきなのかがはっきりしていなかったりすることもあります。 こうした場合、健康保険部分の治療費を加害者側ではなく被害者に請求しなくてはならなくなり、被害者が全額自己負担になるおそれもありますので、対応を怠らないようにしましょう。

領収書は手元に残しておきましょう

健康保険を使って治療を受けたときは、会計時にもらった領収書をきちんと手元に残しておいてください。 健康保険を使う場合、治療費の1〜3割は自己負担となりますが、負担した分の治療費はあとで加害者側に請求可能です。ただ、請求する際には、いくら負担したのかを証明するために領収書が必要になってきます。 領収書の再発行は難しく、代わりに証明書を発行してもらえる場合もありますが、発行には手数料がかかります。そのため、領収書はなくさないようにご注意ください。

通勤時にケガ等をした場合は労災保険が適用されます

通勤時や仕事中に交通事故に遭った場合等には、労災保険が適用されるため、健康保険は使えません。 労災保険を使えば、治療費の全額を労災保険が負担してくれます。そのため、基本的に窓口での自己負担はなしで治療を受けることが可能です。 ただし、窓口で何も支払わずに済むのは、労災指定病院で治療を受けた場合です。指定外の病院で治療を受けた場合は、被害者自身で一旦治療費を立て替えなければなりません。そして、あとから労災保険に請求し、立て替えた金額が支給されるというかたちになります。

交通事故によるケガの治療で健康保険を利用するためには、「第三者行為による傷病届」の提出が必要です。傷病届に関して不安がある、病院から健康保険の利用を断られて困っている、といったお悩みを抱えているときは、弁護士に相談することを思い浮かべてみてください。 傷病届を提出する際の注意点はもちろん、病院への対応の仕方などについても、弁護士なら適切にアドバイスできます。また、立て替えた治療費を加害者側に請求する際の手続きもお任せください。 事故の被害に遭われた方が治療に専念できるよう、弁護士は全力でサポートいたしますので、少しでもお困りのことがある場合は、お気軽に弁護士法人ALGにご相談ください。