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保険会社から治療費の打ち切りと言われた時にすべきこと

弁護士法人ALG 執行役員 弁護士 谷川 聖治
監修 弁護士 谷川 聖治弁護士法人ALG&Associates執行役員
監修 弁護士 谷川 聖治弁護士法人ALG&Associates執行役員

交通事故で負った怪我の痛みを抱えるなか、保険会社から「治療費の打ち切り」と言われた場合、すんなりと受け入れてしまうと後々損をしてしまうかもしれません。
損することなく賠償を受けるためには、保険会社が治療費の打ち切りを切り出す「理由」を理解したうえで、対策を考える必要があります。以降、詳しく解説します。

保険会社に治療の打ち切りを迫られたらどうすべき?

交通事故に遭った際の怪我については、主治医から治癒(完全に怪我が治ること)または症状固定(治療を続けてもこれ以上症状の改善が見込めないと判断されること)と診断されるまで、しっかり通院を続けることが必要です。 しかし、主治医から治癒または症状固定と診断される前、つまり、治療の途中段階で、保険会社に治療費の打ち切りを迫られることがあります。特に、打撲やむちうち等比較的軽症である場合や、通院頻度が少ない場合に多くみられます。保険会社に治療費の打ち切りを迫られたときの対応について、以降ご説明します。

弁護士に依頼して保険会社と交渉してもらう

保険会社に治療費の打ち切りを迫られても、怪我の痛み等が続いていて治療を継続したい場合には、主治医に、治療の継続が必要であることを相談しましょう。治療の継続が必要であると判断された場合、その診断書をもって保険会社と治療延長の交渉をしなければなりませんが、交渉のプロである保険会社は、知識のない被害者の話を聞き入れず、治療費の打ち切りを強行しようとする事例も珍しくありません。また、一度治療費の打ち切りが決まってしまうと、それを覆すのは非常に難しいです。 弁護士が交渉にあたれば、専門的な知識が豊富であり、保険会社に対して法的な根拠を提示できるので、ご自身で交渉をされるよりも、治療を継続させてもらえる可能性が高くなります。

治療費を立替え負担して通院を継続するべき?

保険会社に治療費を打ち切られた後も治療を続けると、治療費が全額自己負担になるのではないか、と不安に思われる方も多いでしょう。 治療の継続は、主治医とよく相談して決めるべきです。主治医に治療の継続が必要であると判断された場合は、もちろん通院を継続するべきでしょう。保険会社に治療を打ち切られた後、治療費を立て替えて通院をしたとしても、保険会社には症状固定までの治療費について損害賠償義務がありますので、領収書をきちんと保管しておくことで、保険会社に後から請求することができます。 一方、痛みや痺れ等の症状があるにも関わらず、主治医に症状固定であると判断された場合、治療の継続自体は可能ですが、症状固定後の治療費について保険会社に損害賠償義務はありません。治療を継続するのであれば、自己負担で通院することになります。したがって、必ずしも通院の継続をするべきとまではいえません。 症状固定と診断された場合には、後遺障害等級認定の申請を進めましょう。後遺障害等級認定がされれば、症状固定後の治療費は請求できないものの、後遺障害慰謝料や後遺障害逸失利益を請求することができます。

治療費を立て替えるお金がない場合は治療を受けられない?

治療費を立て替えるお金がない場合は治療を受けられない?

まずは、ご自身が加入している任意保険会社に相談し、人身傷害保険特約を使って支払ってもらう方法があります。人身傷害保険特約を使っても、保険の等級は下がりませんので、せっかく保険料を支払っているのであれば、使わない手はありません。 次に、相手方の自賠責保険に、直接請求する方法があります。治療の内容と交通事故との因果関係を認められ、かつ自賠責保険の人身傷害についての限度額である120万円を超えていない場合に限り、請求が可能です。 また、交通事故の治療にも、健康保険を利用できます。もし、「健康保険は使えない」と病院で言われた場合には、第三者行為による傷病届を提出することで、利用が可能になります。治療が長期化した場合、打ち切り後の治療費の全額を立て替えるのはご負担が大きいかと思いますので、健康保険を利用すると、負担軽減に繋がります。

第三者行為による傷病届のメリットと治療の継続について

保険会社に治療費を支払えないと言われたらどうするべき?

保険会社に治療費の打ち切りを迫られる、ということは、「治療費の立替払いをしない」と言われていることを意味します。したがって、「治療を継続してはならない」と言われているわけではないのです。治癒または症状固定と判断できるのは主治医であり、保険会社ではありません。保険会社に「治療費を支払えない」と言われたからといって、主治医の判断なしに治療をやめてしまう必要はありません。まずは主治医に治療の見通しを聞き、主治医の指示に従って、治療を継続するのか、後遺障害等級認定の申請に進むのか決めましょう。 また、症状固定より前に治療をやめたり中断したりすると、後遺障害等級認定をするにあたって、不利に働きます。なぜなら、後遺障害と認定されるには、症状固定までの期間に十分な治療が行われたにも関わらず、後遺症が残ってしまったことを証明する必要があり、その要件を満たせないからです。

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保険会社が治療の早期打ち切りを迫る理由

早期に示談をまとめるため

保険会社は、早期に示談をまとめるために、治療費の早期打ち切りを迫ります。 示談交渉の開始は、通常、治癒または症状固定と診断を受けてからになります。保険会社には、怪我によって「おおよそこのくらいで治療が完了するであろう」という目安があり、それは、交通事故から3ヶ月(むちうち等軽症)や6ヶ月(骨折等)を過ぎた頃となる傾向にあります。あくまでも保険会社の判断によりますが、目安を過ぎた頃に治療費の打ち切りをすることで症状固定とし、早期に示談交渉を進められるからです。 また、被害者に後遺症が残らなかった場合には、保険会社の支出は傷害部分についての払い出し(治療費、入通院慰謝料、休業損害等)のみで済みます。しかし、被害者に後遺障害等級の認定がなされた場合には、後遺障害部分についての払い出し(後遺障害慰謝料、後遺障害逸失利益等)が増えるため、保険会社の支出が大幅に増えてしまいます。後遺障害等級が認定される要件として、十分な期間、十分な治療を受けている必要があるため、早期に治療費を打ち切ることで、保険会社にとって不利な後遺障害認定を避けられる可能性があるのです。

治療費や入通院慰謝料を最小限にするため

治療費や入通院慰謝料を最小限にするため

保険会社は営利企業であるため、自社の負担をなるべく減らしたいと考えています。自賠責保険の傷害部分における限度額である120万円を超えた分が保険会社の負担となるため、治療費の早期打ち切りをすることで、自賠責保険の限度額内に賠償金額を収められたり、保険会社の負担を低額に抑えられたりする可能性があります。 治療が長期化するだけ、治療費はかさみます。治療費以上に、入通院慰謝料の算定にも治療期間は大きく影響し、保険会社が払い出す負担額を左右します。既に治癒または症状固定に至っているにも関わらず通院している場合、保険会社が支払う必要のない期間まで損害賠償金として負担しなければならないので、保険会社は怪我によって症状固定までの期間にある程度の目安を設け、治療費の打ち切りを迫ることもあります。

交通事故の治療費の打ち切りを迫られたら、弁護士に相談してみよう

保険会社に治療費の打ち切りを迫られたとしても、治療継続の必要性を証明できれば、治療費の支払いを継続してくれることもあります。仮に治療費の打ち切りを強行されたとしても、打ち切り後の治療について必要な治療期間であることが証明できれば、その分の治療費を後から保険会社に請求できます。治療が短期間で終わってしまうと、後遺症が残っても後遺障害認定を受けられなくなるおそれがあります。適切な後遺障害等級認定を受けるには、継続的に一定期間治療を受ける必要があります。 しかし、保険会社が治療費の早期打ち切りを迫るのには理由があり、保険会社が一度決めた判断を覆すために、治療継続の必要性を裏付ける証拠をもって、交渉に臨まなければなりません。また、後遺障害等級認定を申請する際にも、被害者請求をするには必要書類を多数収集する必要があり、実務的な知識とともに医学的な知識も必要となってきます。 弁護士が介入すると、法的根拠に基づいた主張や、治療継続の必要性を裏付ける証拠を収集できるため、被害者の方では応じてくれなかった治療の延長交渉も通りやすい傾向にあり、安心して治療に専念できます。後遺障害等級認定の申請も同様にサポートができますので、ぜひ一度、弁護士にご相談ください。

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