後遺障害が認定されない理由と異議申し立ての3つの方法について

異議申立てを成功させるためには、後遺障害等級が認定されなかった理由を知ることが重要です。 そこで、交通事故の後遺症が後遺障害として認められない＝「非該当」となる6つの理由をご紹介します。

• ①　客観的な医学的所見に乏しい
• ②　通院が足りない
• ③　事故との因果関係が認めがたい
• ④　必要な検査を受けていない
• ⑤　後遺障害診断書の記載が不十分
• ⑥　事前認定による申請を行った

それぞれ、次項で掘り下げてみていきましょう。

客観的な医学的所見に乏しい

後遺症の自覚症状について、検査結果などから客観的に証明・説明できないと「医学的所見に乏しい」として、後遺障害等級が非該当となる場合があります。 交通事故の傷病のなかでも、むちうちによる痺れや痛みといった神経症状は、とくに客観的な証明がむずかしく、MRIなどの「画像検査」で異常所見が認められないことも多いです。 そこで重要になるのが、スパーリングテストやジャクソンテストなどの「神経学的検査」です。 神経学的検査には次のような種類があります。必要な検査を受けて、症状の存在を医学的に説明・証明できることが大切です。

通院が足りない

通院期間や通院日数が極端に少ないと、“後遺障害に該当するほど重い症状ではない”あるいは“もう少し治療を継続すれば完治したはず”と判断されて、認定結果が非該当になってしまう場合があります。 具体的には、むちうちで他覚的所見がない場合などには、後遺障害の認定を獲得するためには６ヶ月の通院期間が必要な治療期間の目安と考えられています。 また、治療の途中で相手方保険会社から治療費を打ち切られた、仕事やプライベートが忙しいなどの理由から、医師に相談せず勝手に通院を中止してしまうと、「通院が足りない」とみなされ、非該当になる可能性もあります。 こうした事態を避けるためには、医師の指示のもと、適切な期間、適切な頻度で通院することが大切です。 もっとも、過去の通院頻度は変えることができないため、通院期間や通院頻度が不足している場合には、弁護士に相談して対策を講じましょう。

事故との因果関係が認めがたい

後遺症と交通事故との因果関係がないと判断されると、後遺障害等級申請をしても非該当となります。 交通事故の傷病のなかには、事故後に時間が経ってから自覚症状が出るものもあります。 ですが、治療開始が遅れるほど、因果関係が認められにくくなります。 また、自覚症状に連続性・一貫性がない場合も、因果関係を疑われやすくなります。 このようなことを理由として因果関係が認められなかった場合には、異議申立てを行い、医師による意見書や、事故の実況見分調書・供述調書等に基づいて、因果関係を主張・立証する必要があります。

必要な検査をしていない

認定結果が非該当とされたのは、後遺障害等級認定のために必要な検査をしていない可能性もあります。 治療のために必要な検査と、後遺障害の認定のために必要な検査は、必ずしも同じとは限りません。 レントゲン撮影で骨の異常を確認することはできますが、痺れや麻痺といった神経症状の異常を確認するためにはMRIなどの画像検査のほか、神経学的検査も必要になります。 後遺症の症状に応じて必要な検査を受け、結果を診断書に記載してもらいましょう。

後遺障害診断書の記載が不十分

後遺障害診断書の記載が不十分な場合、非該当になる危険があります。 後遺障害等級認定の審査では、医師が作成した後遺障害診断書の記載内容が重視されます。 その記載内容に誤りや漏れがあると、後遺症の内容などが審査機関に正しく伝わらない可能性があります。 そのため、自覚症状を適切に伝えたうえで、自覚症状や検査結果等について、後遺障害診断書に正確な記載をしてもらう必要があるのです。 また、ご自身で後遺障害診断書の内容を確認することも大切です。 後遺障害診断書の重要性について、以下ページもご参考ください。

申請方法が事前認定

後遺障害等級認定の申請方法は次のように２種類あります。このうち事前認定の方法で申請した場合、適切な等級認定が受けられない可能性があります。

事前認定は、保険会社が申請や必要書類の収集等を行うため、被害者の方にとっては負担が少ないというメリットがあります。しかし、被害者の方に有利な書類が提出されるとは限りません。そのため、適切な後遺障害等級が認定されない可能性があるというデメリットがあります。 事前認定の方法で申請して非該当となった場合でも異議申立てはできます。もっとも、被害者の方がご自身で有効な資料を用意して、提出する必要があります。

後遺障害等級認定の結果を争う方法には、次の3種類の方法があります。

①保険会社に対する異議申立て
②自賠責保険・共済紛争処理機構への申請
③訴訟の提起

最も一般的な方法は「①保険会社に対する異議申立て」です。この場合、審査結果が出るまでの期間は、むちうち等の場合で2～3ヶ月程度、症状によっては、それ以上になることもあります。 以下、3種類の方法を比較してみましょう。

①異議申立ての方法

異議申立てとは、「損害保険料率機構」に対して再審査を求めることです。 手続自体は無料で、何度でも利用できます。後遺障害等級認定の結果を争う方法として一般的な方法です。 異議申立ての方法には、「事前認定」と「被害者請求」の2種類の方法があります。

申立てから審査完了までの流れ

保険会社に対する異議申立ての「事前認定」と「被害者請求」、それぞれの手続の流れをみていきましょう。

後遺障害の異議申立てにかかる期間

異議申立てをしてから審査結果が出るまでの期間は、むち打ち等の場合で2～3ヶ月程度です。 もっとも、症状や事案によっては、それ以上に期間がかかることもあります。 交通事故の損害賠償請求には時効があるため、異議申立てに要する時間への考慮が必要です。

提出書類と入手方法

●必ず提出するもの（=必要書類）

• 異議申立書
  ※保険会社から入手できる
  ただし、書式は決まっていないため必要事項が記入してあれば自作のものでも良い
• 委任状（弁護士に依頼した場合のみ）

●必要に応じて提出するもの（=添付書類）

• 新たな診断書・後遺障害診断書
• 画像等の検査結果資料
• 医師の意見書
• カルテ
• 医療照会に対する回答書
  ※上記は病院・担当医から入手できる
• 被害者の陳述書 など

異議申立書の書き方

異議申立書は、獲得を目指す後遺障害等級に照らして、どのような主張を展開し、どのような立証資料を添付するのかということを想定しながら作成しなければなりません。 なお、記載すべき項目は以下のとおりです。

• 申請ルートに応じた書類を送付する保険会社名
• 申立書作成日
• 被害者本人（または代理人）の氏名、住所、連絡先
• 加害車両の証明書番号
• 事故年月日
• 新たな添付資料
• 異議申立ての趣旨
• 異議申立ての理由

この中でも最後の異議申立ての理由が審査の際には重要視されるため、この項目の内容の充実を図る必要があります。 ポイントは、前回の認定結果が不合理であること、被害者側が求める等級の認定要件に足りていること等を客観的に、訴訟の場合と似たような方法で主張立証していくことです。 前回の認定結果に納得がいかないというような漠然とした主観的理由だけで「異議申立て」をしても、前回の認定結果を覆すことは難しいでしょう。

②自賠責保険・共済紛争処理機構への申請方法

自賠責保険・共済紛争処理機構とは、公正・中立な判断によって紛争を解決することを目的とした第三者機関のことです。 紛争処理申請をすることで、自賠責保険の支払いに関する調停（紛争処理）が利用できます。 後遺障害等級認定の結果に不服がある場合や、異議申立ての審査結果に納得できない場合等に、無料で利用することができます。ただし、紛争処理機構への申請ができるのは１度きりなので注意しましょう。

申請から審査（調停）完了までの流れ

紛争処理機構への申請は1度しかできないため、添付書類などに不備がないよう注意しましょう。 申請から審査完了までの流れは、次のとおりです。

1. 1. 必要な添付資料の収集、紛争処理申請書等の作成
2. 2. 自賠責保険・共済紛争処理機構へ申請、受理・不受理の決定
3. 3. 紛争処理委員会が、加害者側任意保険会社（共済組合）からの提出書類等をもとに審査
4. 4. 調停結果の通知

紛争処理機構における審査にかかる期間

審査完了までにかかる期間は、通常の場合で２～3ヶ月程度、事案によってはそれ以上になる場合もあります。

提出書類と入手方法

●必ず提出するもの（=必要書類）

• 紛争処理申請書
• 別紙（紛争の問題点、交渉の経過の概要および請求の内容を記入）
• 同意書　
  ※自賠責保険・共済紛争処理機構のホームページから入手できる
• 交通事故証明書
  ※警察署で入手できる
• 保険会社・共済組合からの通知書（回答書）
• 保険会社・共済組合から返却された事故関係書類（CD等）
• 委任状（弁護士に依頼した場合のみ）
• 委任者の印鑑証明書（弁護士に依頼した場合のみ）

●必要に応じて提出するもの

• 新たな診断書・後遺障害診断書
• 新たな画像等の検査結果資料
• 医師の意見書
• カルテ
  ※上記は病院・担当医から入手できる
• 被害者の陳述書 など

上記必要書類と添付書類を、最寄りの自賠責保険・紛争処理機構へ送付して申請し、受理されると、紛争処理委員会によって審査（調停）が行われます。

申請できないケース

次のいずれかに該当するケースでは、紛争処理機構へ申請をしても受け付けてもらえないため、注意が必要です。

③裁判で後遺障害等級認定をしてもらう方法

上記の異議申立てや紛争処理機構での調停を行ってもなお、結果に納得ができない場合もあります。このような場合には、訴訟提起を行い、裁判所で後遺障害等級認定を行ってもらう方法が考えられます。 訴訟では、裁判所が、それまでの認定結果に拘束されることなく判断します。 もっとも、実務上、裁判所は自賠責保険の認定結果を重視する傾向があります。 自賠責保険の認定結果を訴訟で覆すことは容易ではありません。しかし、立証に必要な書類を提出することで、自賠責保険の認定結果よりも上位の後遺障害等級を認定される可能性があります。 また、勤務中や通勤途中の交通事故の場合、法律上、自賠責保険からだけではなく、労災保険にも後遺障害等級認定の申請を行うことができます。 この点、自賠責保険と労災保険とでは評価の方法や基準が若干異なるため、後遺障害等級の認定結果が異なることがあります。このようなケースでは、高い方の後遺障害等級を前提とした賠償を受けるために、訴訟を提起する場合もあります。

自賠法上、異議申立て（被害者請求）には時効期間があります。 後遺障害部分の被害者請求における時効期間は、症状固定日の翌日から３年間です。異議申立てを行うにあたって時効が迫っている場合は、相手方から債務の承認を得るなど、時効の更新等を行う必要があります。 また、民法上、損害賠償請求権には消滅時効があります。時効期間は基本的には下の表のようになります。 異議申立て等により等級が上がったとしても、損害賠償請求権が時効によって消滅した場合には、後遺障害慰謝料などの損害賠償金を請求できなくなります。 なお、紛争処理機構への申請や訴訟提起には固有の時効はありませんが、自賠法や民法上の時効には注意が必要です。

※1：2020年4月1日の民法改正後の内容を反映しています

※2：高次脳機能障害・非器質性精神障害の事案を除く審査結果

異議申立てによって、前回の認定結果を覆して、上位の等級認定を受けられる確率は、約13％と極めて低いです。 最も一般的に利用されている異議申立で約13％です。そのため、後遺障害等級認定の結果を覆すことは非常に困難であることがうかがえます。

何が理由で前回の認定結果になったのかを調べる

なぜ前回は納得がいかない認定結果となったのか、まずはその原因を捉えることが重要です。提出書類の不足や不備があったからなのか、あるいは、そもそも求めた等級が適切なものでなかったからなのかを、医学的な見地から判断しなければなりません。

目標とする等級に必要な要件（と資料）を調べる

前回の認定結果の原因が掴め、認定を求めるべき適切な等級がわかったところで、「異議申立て」の審査によってその等級を獲得するための要件を確認します。認定原因と要件が明確になれば、それらを照らし合わせて、前回の手続において何が不足していたのかを洗い出すことができます。

不足している情報の補足をする

洗い出した不足事項に応じて、その情報を補填するための資料を集めます。例えば、後遺障害診断書の記載内容が不適切であった場合には新たな後遺障害診断書の作成を担当医に依頼する、必要な検査が行われていなかった場合にはその検査を行うなどして新たな医証を集め、添付書類とすることで、適切な等級の認定可能性を高めます。

弁護士に依頼する

弁護士に後遺障害等級認定の「異議申立て」を依頼すると、的確な内容の異議申立書を作成してもらうことができます。また、不足している検査結果等の資料、担当医に書いて欲しい意見書の内容といったことについてアドバイスを受けられるため、「異議申立て」が成功する確率が高まります。 なお、「異議申立て」の手続自体には基本的に費用はかかりませんが、弁護士に依頼する際には弁護士費用がかかります。この点、弁護士費用特約に加入している場合には、上限額までは被害者の自己負担なく弁護士に依頼ができますので、まずは弁護士費用特約に加入しているかどうか確認してみましょう。

【後遺障害等級が第14級から第12級にアップした解決事例】

■　自賠責保険の後遺障害等級認定結果
第14級相当 → 第12級相当

■　損害賠償金額
170万円　→　850万円

[被害者の状況（症状）]

交通事故により頚椎捻挫の怪我を負った影響で難聴を伴う耳鳴りを発症し、“難聴に伴い常時耳鳴りがあることが合理的に説明できるもの”として後遺障害等級第14級相当と認定されていました。

[弁護士法人ALGの弁護士が対応した結果]

依頼者のお話を伺った後に、後遺障害診断書等の資料を確認したところ、耳鳴りについては本人の自覚症状が記載されているのみであり、耳鳴りに関する検査を受けられた様子がないことがわかったため、依頼者に必要な検査を受けていただきました。 その検査結果から、依頼者の耳鳴りが、“難聴に伴い著しい耳鳴りが常時ある”と評価できると判断し、自賠責保険に対して後遺障害等級認定の異議申立てを行いました。その結果、依頼から3ヶ月程度で上記のような認定結果を獲得することができ、損害賠償金額も大幅にアップさせることができました。

【むちうちの後遺障害等級が非該当から併合第14級の認定を受けられた解決事例】

■　自賠責保険の後遺障害等級認定結果
非該当 → 併合第14級相当

[被害者の状況（症状）]

後続車から追突された事故で頚椎捻挫や腰椎捻挫の怪我を負い、約8ヶ月間の通院治療を経て、事前認定では非該当との結果を受けていました。しかしながら、仕事にも支障が出る程の頚部・腰部痛があるとのことから、弊所で受任後、「異議申立て」を行う方針としました。

[弁護士法人ALGの弁護士が対応した結果]

「異議申立て」にあたり通院先から取り寄せた診療録等の資料からは、依頼者の自覚症状が受診時から一貫していることや、その自覚症状と受傷箇所、治療した部位との対応が見られました。そこで、担当弁護士がその旨を加害者側に丹念に主張した結果、頚椎捻挫および腰椎捻挫による症状について併合第14級が相当との認定を受けることができました。

後遺障害等級認定の「異議申立て」に関する弁護士法人ALGの解決事例については、以下のページで多数紹介していますので、ぜひご覧ください。

後遺障害等級認定の異議申立てが争点となった解決事例

後遺障害が認定されずお困りの方、異議申立て等を検討されている方、まずは弁護士にご相談ください。 異議申立て等で、適切な後遺障害等級認定を獲得するためには、納得できない結果になった理由を分析して対策を講じ、結果を覆すだけの証拠資料を提出しなければなりません。 弁護士であれば、認定結果を分析して、必要な証拠資料や、どのような主張・立証をすればよいのかをアドバイスすることができます。 弁護士法人ALGには、交通事故事案に強い弁護士が多く在籍していて、アドバイスはもちろん、資料収集や異議申立て手続のサポートも可能です。 十分な用意をしないまま異議申立てを行い、納得できる結果が得られないまま損害賠償請求権が消滅してしまうことのないよう、ぜひお早目にご相談ください。