過失割合1割で金額が大きく変わる!?治療費との関係

過失割合が1割違うだけで、過失相殺によりもらえる金額が大きく異なる

交通事故は、当事者のどちらか一方のみの不注意で引き起こされるとは限りません。そこで、当事者双方に事故に対する責任がどの程度あったかを明らかにするために、過失割合というものを定めます。 事故の被害者にも過失割合が認められると、被害者が加害者に請求できる損害賠償金は被害者の過失の分だけ減らされてしまいます。これを過失相殺といいます。過失割合は、1割違うだけでも損害賠償金に大きく影響します。わかりやすくするために、下記の表を例にご説明します。

被害者の損害額が2000万円で、過失割合が1割だとすると、被害者の請求金額は2000万円×0.9＝1800万円になります。さらに加害者にも400万円の損害があるとすると、加害者は被害者に対して400万円×0.1＝40万円を請求することができます。 支払方法としては、お互いに請求金額を払いあう「クロス払い」という方法と、被害者の請求金額から加害者の請求金額を差し引く「相殺払い」という方法がありますが、どちらにせよ最終的に被害者の手元に残る金額は1800万円－40万円＝1760万円となります。 被害者の過失割合が0であれば、損害額である2000万円をそのまま請求することができますすが、1割の過失割合が認められたことで2000万円－1760万円＝240万円も差が生じてしまいます。

治療費は加害者の保険会社に直接請求できる

自動車保険には、自賠責保険と任意保険の2種類があります。自賠責保険とは、すべての車やバイクの所有者に加入が義務付けられている強制保険であり、被害者の人身損害を最低限補償することを目的としています。任意保険とは、自賠責保険で賄いきれない分を補う目的で任意に加入する保険です。 現在、ほとんどの車が自賠責保険と任意保険の両方に加入しています。そのため、交通事故の被害者は、大抵は加害者が加入している任意保険会社に損害賠償金を請求することになります。 損害賠償金が高額になる場合、自賠責保険の上限額を超える分については、任意保険から支払われます。しかし、被害者は自賠責保険と任意保険のそれぞれに損害賠償金を請求する必要はありません。任意保険に請求をすれば、保険会社が自賠責保険分の保険金もまとめて被害者に支払います。この制度を「一括払い」といい、保険会社は被害者に支払った後で、自賠責保険より保険金を回収します。 交通事故で怪我をして病院で治療を行った場合、治療費は相手方保険会社が一括払いをします。病院に交通事故で受診したことを伝えておけば、基本的に病院が直接保険会社に治療費を請求するため、被害者が支払う必要はなくなります。

過失割合と治療費の関係

治療費についても、過失相殺された分は加害者に請求することはできません。治療費は損害賠償金の費目のひとつであり、過失相殺は損害賠償金のすべての費目に適用されます。 例えば治療費に50万円がかかったとしても、被害者の過失割合が1割の場合、50万円×0.9＝45万円しか請求することはできません。つまり、残りの5万円については自己負担となってしまうのです。 上記で説明したとおり、治療費は通常、保険会社から病院へ直接支払われるため、示談が成立する前に先払いとなることがほとんどです。しかし、実際に過失割合が決定するのは、示談交渉時になります。そのため、いったん保険会社によって治療費は全額支払われますが、示談交渉で被害者の過失が認められれば、本来被害者が自己負担すべきであった分については損害賠償金から差し引かれることになります。 自分には過失は一切ないと思って健康保険を使わずに治療を行っていたけれど、一定割合の過失が認められてしまい、高額の治療費を負担することになってしまったというケースも少なくありません。

病院で「健康保険は使えない」と言われる場合がある

病院に「交通事故による怪我で受診したが、健康保険を使いたい」と相談しても、断られてしまうことがまれにあるようです。しかし、交通事故の怪我であっても健康保険を利用することは可能です。厚生労働省からも「自動車事故等の被害を受けたことにより生じた傷病は、（中略）医療保険の給付の対象」であるという通知が出されています。（厚生労働省：犯罪被害や自動車事故等による傷病の保険給付の取扱いについて） 病院としては、健康保険を使わない自由診療にすると診療報酬が高くなるため、健康保険の利用を断るのだと考えられます。健康保険を利用した診療の場合、診療報酬の点数単価は1点10円として計算されます。一方、自由診療では点数単価は病院が自由に決めることができるため（1点10～30円程度）、病院の儲けも大きくなります。 しかし、通常の怪我で自由診療でなければ受けられない治療はほとんどないため、被害者にとって自由診療にするメリットはあまりありません。また、もし被害者にも過失割合が認められた場合は、治療費の一部を負担しなければなりませんが、健康保険を利用していれば治療費自体が3割に抑えられているため、負担が少なくて済みます。 自由診療をすすめるのは病院の都合であることが多いので、健康保険の利用を希望するのであれば、しっかりと病院に主張するか別の病院を受診するべきでしょう。

「第三者行為による傷病届」が必要

交通事故で病院を受診する際に、健康保険を利用したい場合は、「第三者行為による傷病届」を各健康保険に提出する必要があります。この届け出をすると、本来は相手方の保険会社が支払うべき治療費を健康保険が一時的に立て替えてくれます。そして後日、健康保険は立て替えた治療費を保険会社に請求します。そのため、被害者が受診する際は治療費の3割分を支払うだけで済むようになります。 届け出の詳しい手続きについては、ご自身が加入している公的医療保険機関（協会けんぽ・各健康保険組合・市区町村の国民健康保険担当部署等）にご確認ください。

治療費打ち切りを宣言されても、治療費は請求できる

怪我の治療を続けて一定期間が経過すると、保険会社から治療費の打ち切りを宣言されることがあります。治療費が打ち切られるということは、保険会社から病院への治療費の支払いが止まるということです。怪我が治癒や症状固定となったタイミングであれば、もう治療を続ける必要がないので、治療費が打ち切られても問題はありませんが、治療中であるにも関わらず、一方的に打ち切られてしまうケースも少なくないようです。 しかし、治療費が打ち切られたからといって、治療を中断しなければいけないわけではありません。まだ痛み等の症状が残っていて、治療の効果を感じているようであれば、自費になったとしても治療は続けるべきです。打ち切り以降の治療費については、治療の必要性と妥当性が立証できれば、示談交渉の際に請求することが可能です。また、後遺障害等級申請の場面において、自費であっても治療を続けたという事実は、怪我の程度がひどいことの証明になり得るため、より高い等級の取得につながる可能性があります。 ただし、後から治療費を請求できるといっても、治療費を全額自費で払うのは負担が大きく、必要な治療費と認められなければ請求できないというリスクもあるため、打ち切り以降も治療を続ける際には、健康保険を利用することをおすすめします。

複数の病院で治療を受ける場合の注意点

交通事故による怪我の治療のため、被害者が複数の病院を受診するのは珍しいことではありません。 異なる部位の怪我をいくつも負っている場合、それぞれの部位を専門としている診療科を受診するのは当然のことです。例えば、むちうちと耳鳴りを併発していれば、むちうちについては整形外科を、耳鳴りについては耳鼻科を受診することになるでしょう。 同一部位の怪我であっても、事故直後は総合病院を受診し、怪我が改善してきた段階で町医者に転医するというケースは多く見受けられます。ただし、何回も転医を繰り返したり、同時に複数の病院で治療を行ったりし、レントゲン検査等を何度も行っていると過剰診療とみなされてしまうおそれがあります。そうなると、重複して行われた治療について治療費を認めてもらうことは難しくなってしまいます。 不必要な転医を繰り返すと治療の経過がわかりづらくなってしまいますし、同一部位の怪我で同時に複数の病院を受診すると、それぞれの医師の治療方針が異なって混乱を来してしまうこともあるので、特段の理由がないのであればひとつの病院を受診し続けるようにしましょう。

加害者が無過失を主張し治療費の対応を拒否していたが、訴訟により1224万円の支払いで和解が成立した事例

ここで、弁護士法人ALGにおける治療費と過失割合に関する解決事例をご紹介します。 依頼者様交通事故により受傷し、左脛骨高原骨折等の診断を受けました。しかし、加害者が無過失を主張し、治療費の支払いを拒否したことから、今後の対応について弊所にご相談されました。 まず治療費については、当該事故が通勤途中に発生したものであったため、弊所の担当弁護士は労災保険を利用することを提案しました。 治療を続け、症状固定となった段階で自賠責調査事務所に後遺障害申請を行ったところ、「局部に頑固な神経症状を残すもの」として後遺障害等級12級13号に認定されました。この認定された後遺障害を前提に、加害者側の保険会社に対して損害賠償金を支払うよう主張しましたが、保険会社は加害者が無過失を主張していることを理由に支払いを拒否しました。そのため、示談交渉を打ち切り、訴訟を提起することとなりました。 訴訟においては、加害者側の弁護士と過失割合や後遺障害の存在、損害等について激しく争いましたが、弊所の担当弁護士が実況見分調書や医療機関のカルテ等をもとに適切な反論を行った結果、裁判所から以下の内容で和解提示がありました。

• 過失割合は、当方が主張したとおり、被害者：加害者＝15：85とする。
• 後遺障害等級は、自賠責調査事務所から認定されたとおり、12級13号とする。
• 自賠責保険会社から受領済みの224万円を除き、加害者が1000万円を支払う。

裁判上の和解は無事に成立し、依頼者からも十分な結果が得られたと大変ご満足いただけました。

保険会社から打ち切りの打診が来ても、延長の交渉をしてくれる

交通事故の被害に遭った際に、弁護士に依頼をするメリットのひとつとして、弁護士に相手方保険会社とのやりとりをすべて任せられることが挙げられます。 まだ治療を継続したいのに、保険会社から治療費打ち切りの打診を受け、困ってしまったという被害者の方はたくさんいらっしゃいます。そのような時でも、弁護士であれば治療の必要性と妥当性を論理的に主張して、延長の交渉をすることが可能です。 もし十分に延長することができなかったとしても、示談交渉において、打ち切り以降の治療費の請求についても認めてもらえるように強く働きかけます。

後遺障害申請のサポートをしてくれる

弁護士は、後遺障害等級認定に向けたサポートも行っています。より高い等級を取得するにはいくつかコツがありますが、交通事故に強い弁護士はそういったノウハウも心得ています。 後遺障害等級の申請をするには、検査を行い、医師にその結果を記載した後遺障害診断書を作成してもらう必要があります。しかし、医師はどのような内容を記載すれば後遺障害等級を取得できるかという知識を持ち合わせているわけではありません。症状によっては、後遺障害等級を取得するのに必須の検査が、通常の治療では必要ないために行われていないということもあります。 弁護士は、より高い等級を取得できる診断書を記載してもらうため、被害者の方へアドバイスをすることができるうえ、場合によっては医師との面談も行います。

交通事故の被害に遭って、過失割合に納得できない場合や治療費の請求をしたい場合は弁護士に依頼を！

保険会社は、なるべく支払う損害賠償金を低額に抑えるために、被害者に対して不当な過失割合を提示することがあります。しかし、過失割合は1割増えるだけでも損害賠償金に大きく影響してしまうため、納得がいかなければしっかりと反論すべきです。 また、同じ理由で、保険会社は被害者が治療中であっても治療費の打ち切りを宣言することがあります。治療費が打ち切られてしまったとしても、それ以降の治療費を後から請求できる可能性があるため、健康保険を利用して受診を続けましょう。 このような保険会社による不条理な対応に対して、被害者が自力で対処することができれば良いのですが、相手は交渉のプロであるため、なかなか上手くいかないかと思われます。弁護士は、必要な証拠を集めて精査し、法的根拠をもとに主張を行うため、過失割合が適正になるよう、また必要な治療費がすべて認められるよう争うことが可能です。過失割合や治療費について、少しでも疑問に感じることがあれば、お気軽にご相談ください。