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第三者行為による傷病届のメリットと治療の継続について

弁護士法人ALG 執行役員 弁護士 谷川 聖治
監修 弁護士 谷川 聖治弁護士法人ALG&Associates執行役員
監修 弁護士 谷川 聖治弁護士法人ALG&Associates執行役員

交通事故による怪我の治療中に、突然治療費が打ち切られることがあります。打ち切り後も治療を継続したい場合、健康保険を使うことができますが、その際には「第三者行為による傷病届」が必要になります。詳しい手続の方法等について、本記事で解説します。

治療費打ち切りと言われたけどまだ治療を継続したい!諦めるしかないの?

治療費については、「一括対応」という方法がとられることが多いです。一括対応とは、加害者が加入する任意保険会社(以下、「保険会社」といいます。)が自賠責保険部分も含めて一括で病院に直接立替払いしてくれるというものです。一括対応をしてもらっている場合、被害者は病院の窓口で支払いをする必要はありません。しかし、治療の途中であっても、一定期間を過ぎると、保険会社から治療費の打ち切りを打診されることがあります。治療費の打ち切りを打診されたものの、治療を続けたい場合、どうしたら良いのでしょうか?

弁護士が、治療費支払いの延長交渉を致します!

治療費の打ち切りを打診されたものの、治療を続けたい場合には、まずは医師に治療の必要性を確認します。そして、治療の必要性を確認できたら、その旨を保険会社に伝え、治療費支払いの延長交渉を行います。 しかし、被害者の方がご自身で治療費支払いの延長交渉を行っても、保険会社は認めてくれないことが多いです。そこで、弁護士に依頼し、治療費支払いの延長交渉を代わりに行ってもらうという方法があります。交通事故や医療といった専門知識を有する弁護士が、医師に治療の必要性について意見書を書いてもらう等して、必要な治療であることを主張することで、治療費支払いの延長を認めてもらえる可能性が高まります。

【解決事例】弁護士への依頼で治療費打ち切りを回避

保険会社からの治療費の打ち切りを回避できた例として、弁護士法人ALGの解決事例を紹介します。 赤信号で停車中に、後続車に追突されたという交通事故において、被害者であるご依頼者が、保険会社から治療費の打ち切りを通告されているという段階で弊所にご相談に来られ、治療費支払い期間の延長と損害賠償請求についてご依頼されたという事案です。 ご相談に来られた時点で、保険会社から治療費の打ち切りを通告された日まで3週間程度しか残されていませんでしたが、弊所の担当弁護士が依頼を受けた後すぐに保険会社に連絡し、交渉を行った結果、治療費の打ち切りを回避し、治療費の支払い期間を1ヶ月延長してもらうことができました。 治療費の一括対応は、保険会社が任意で行う保険サービスであるため、法的に強制することは難しく、交渉によって治療費支払い期間の延長をしてもらうことが重要になります。しかし、保険会社との交渉は精神的に負担のかかることであるため、保険会社から治療費の打ち切りを打診されたものの、治療をまだ続けたい場合には、なるべく早期に弁護士にご相談いただく方が良いでしょう。

まずは交通事故専門の受付スタッフが
丁寧にお話しをお伺いいたします

もし治療費を打ち切られてしまったら?痛みが残る場合は引き続き通院しましょう

治療費の打ち切りを打診され、実際に治療費を打ち切られてしまったとしても、治療をやめなくてはいけないわけではありません。治療が必要かどうかは、保険会社ではなく医師が決めるものです。痛みが残る場合には、医師に相談したうえで、引き続き通院しましょう。

治療費を立て替え、後から請求することが可能です

治療費を打ち切られてしまった後も通院を続けた場合には、治療費は被害者が負担して支払うことになります。しかし、治療が必要かつ相当である場合には、交通事故により負った怪我の治療のためにかかった費用を、後に損害賠償金として加害者側に請求することができます。つまり、治療費を打ち切られた後の治療費については、被害者が一旦立替払いし、後に立替払いした治療費分も含めて損害賠償請求をして、支払ってもらうことができるということです。

治療費打ち切り後の通院には「健康保険」が使えます

いくら後に損害賠償金として請求できるとしても、治療費を打ち切られた後の治療費を被害者が立替払いするのは、経済的に負担のかかることです。 そこで、「健康保険」を使用するという方法があります。健康保険を使用することで、被害者による治療費の立替払いの負担は、1~3割に抑えられます。 しかし、交通事故による怪我の治療費は、加害者側が支払うべきものであるため、健康保険は使えないのではないかと思われる方もいらっしゃるでしょう。業務中・通勤中での交通事故で労災保険により補償される場合や、飲酒運転・無免許運転といった法令違反の場合等、健康保険が使えないケースもありますが、基本的には、交通事故による怪我の治療であっても、必要な手続を行うことで健康保険を使うことができます。加害者側が治療費の支払いに応じない場合等には、被害者の経済的負担は大きくなってしまうため、交通事故による怪我の治療であっても、必要な手続を行うことで健康保険を使うことができ、健康保険の保険者である健康保険組合が治療費を一旦立替払いしてくれるのです。この“必要な手続”において、被害者は健康保険組合に「第三者行為による傷病届」を提出しなければなりません。

「第三者行為による傷病届」とは

「第三者行為による傷病届」とは、第三者(加害者)の行為によって負った傷病であることの届け出であり、後に健康保険組合が立替払いした治療費を加害者側に請求するために必要な書類になります。ご自身の治療状況や加害者の保険加入状況等を記載し、事故発生状況報告書や交通事故証明書等の書類を添付します。「第三者行為による傷病届」は、健康保険組合が立替払いした治療費を加害者側に請求するために必要な書類ですので、健康保険を使って治療を受ける場合には、添付書類も併せてすみやかに健康保険組合に提出するようにしましょう。

健康保険で治療が受けられるしくみ

健康保険で治療が受けられるしくみ 健康保険で治療が受けられるしくみ 健康保険で治療が受けられるしくみ

健康保険で治療を受けるための手続の流れは下記のとおりで、図示したものが上図になります。

  1. ①被害者は、病院(医療機関)に健康保険を使いたい旨を伝え、治療を受けます。
  2. ②被害者は、健康保険組合に連絡し、交通事故に遭ったことと健康保険を使って治療を受けたい旨を伝え、「第三者行為による傷病届」と添付書類を提出します。
  3. ③治療を行った病院は、被害者が立替払いした自己負担分以外の治療費を健康保険組合に請求します。
  4. ④健康保険組合は、請求された治療費を、病院に一旦立替払いします。
  5. ⑤健康保険組合は、被害者から提出された「第三者行為による傷病届」をもって、立替払いした治療費を、加害者側に請求します。

なお、被害者が立替払いした自己負担分の治療費は、損害賠償金として加害者側に請求することになります。

病院で「健康保険は使えない」と言われたのだけど…

交通事故による怪我の治療であっても、基本的には健康保険を使えますが、病院で「健康保険は使えない」と言われることがあります。健康保険の使用を断られる理由としては、病院の収益が減ってしまうことが挙げられます。健康保険を使った場合、自由診療ができず、診療費も審査が厳しい健康保険によって決められ、自由診療よりも低い点数単価になることが考えられるためです。 病院で健康保険の使用を断られた場合には、まずは交渉してみましょう。交渉し、健康保険組合に提出した「第三者行為による傷病届」のコピーを提示する等で、健康保険を使うことができることを主張してもなお、健康保険の使用を断られた場合には、病院を変えるという方法があります。交通事故による怪我の治療であっても、基本的には健康保険を使えますので、理解のある病院に変えた方が良いでしょう。

健康保険治療を受けるための注意点

領収書は手元に残しておきましょう 健康保険を使って治療を受けた場合、1~3割の自己負担分の治療費は被害者が立替払いすることになります。この立替払いした治療費については、後に損害賠償金として加害者側に請求するため、立替払いした際に病院から発行された領収書は必ず保管しておきましょう。

示談を慎重に行わないと、自己負担となる場合も! 健康保険を使って治療を受けた場合には、示談交渉は慎重に行いましょう。示談内容によっては、健康保険の給付ができず、健康保険組合は立替払いした治療費を加害者側ではなく被害者に請求しなくてはならなくなり、被害者の自己負担になる可能性があります。例としては、治療を続けているにも関わらず、症状固定前に示談を成立させてしまい、症状固定後の治療費が請求できない場合や、「健康保険で治療を受けているから治療費はいらない」という内容で示談を成立させてしまった場合等があります。示談成立前に、必ず健康保険組合に連絡するよう、ご注意ください。

「第三者行為による傷病届」を提出して健康保険治療を行うメリットとデメリット

【メリット】

健康保険を使って治療を受けるメリットとして、被害者が立替払いする負担を軽減できることが挙げられます。 また、被害者が最終的に受け取ることのできる金額が増額する可能性があるというメリットもあります。このメリットは、被害者側に少しでも過失がある場合に生じます。被害者側に少しでも過失がある場合、過失割合に応じて損害額は過失相殺されることになります。健康保険を使うことで、被害者が立替払いした治療費を含めた過失相殺される損害額を低く抑えることができ、被害者が最終的に受け取ることのできる金額が増額するのです。 その他、加害者が任意保険に加入しておらず、自賠責保険にしか加入していない場合も、健康保険を使って治療を受けた方が良いでしょう。自賠責保険は、傷害に対する損害賠償金の上限額が120万円であるため、健康保険を使わず自由診療で治療を受けてしまうと、治療費だけで120万円を超えてしまい、他の入通院慰謝料や休業損害といった傷害に対する損害賠償金を受け取れない可能性も考えられるからです。

【デメリット】

健康保険を使って治療を受けるデメリットとしては、自由診療ができず、治療方法が限られてしまうことがあります。そのため、被害者の怪我の状況に応じて、健康保険を使って治療を受けるか、自由診療で治療を受けるか判断した方が良いでしょう。 また、健康保険の使用を病院で断られることがあると先に述べましたが、このように健康保険の使用を嫌がる病院があることも、健康保険を使って治療を受けるデメリットとしてあります。

業務中・通勤中の交通事故の場合は「労災保険」が使用できる

業務中・通勤中の交通事故により怪我をし、治療を受ける場合には、健康保険は使用できませんが、「労災保険」を使用することができます。健康保険とは異なり、労災保険を使用して労災指定病院で治療を受けた場合には、被害者の治療費の自己負担はありません。なお、労災指定病院以外の病院で治療を受けた場合には、治療費は一旦被害者が立替払いし、労災保険へ立替払いした治療費の請求をすることになります。業務中・通勤中の交通事故により怪我をし、労災保険を使用して治療を受ける場合には、すみやかに勤務先である事業主に申し出ましょう。

健康保険も労災保険も使用が難しい場合は自賠責保険の傷害分を「被害者請求」する!

保険会社から治療費を打ち切られ、治療を続けたいが、健康保険を使用して自己負担分の治療費を被害者が立替払いすることが難しく、治療費の自己負担がない労災保険を使用できる場合にも該当しないときには、自賠責保険の傷害分を被害者請求するという方法があります。

被害者請求する方法

打ち切り後の通院から解決まで弁護士がサポート致します

保険会社から治療費を打ち切られてしまったとしても、治療が必要であるならば、治療を続けることが大切です。しかし、治療費打ち切り後の治療費の支払いについて、不安を感じる方は多くいらっしゃるかと思います。そのようなとき、弁護士に依頼することで、治療費打ち切り後も安心して通院し、治療を続けられるような、被害者の方の状況に応じた治療費の支払い方法についてアドバイスやサポートをしてもらえます。また、後遺症が残ってしまった際の後遺障害等級認定の申請手続や、保険会社との示談交渉も代わりに行ってもらうことができます。

治療費の打ち切りで不安がある場合、弁護士へお任せください

保険会社から治療費の打ち切りを打診されてしまったら、治療をやめなくてはいけないのではないか、と不安を感じる方は多くいらっしゃるかと思います。そのようなとき、弁護士に依頼することで、交渉により治療費支払い期間が延長される可能性が高まります。また、治療費が打ち切られてしまったとしても、安心して通院し、治療を続けられるよう、治療費の支払い方法についてのアドバイスやサポートもしてもらえます。 治療期間は、その後被害者が受け取れる損害賠償額に大きく影響します。そして何より、治療が必要であるにも関わらず、治療費の打ち切りにより治療をやめてしまい、怪我に苦しむという状況になってしまわないよう、治療費の打ち切りについて不安がある場合には、ぜひ弁護士への相談・依頼をご検討ください。

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