後遺障害診断書の作成時に必ず自覚症状を正確に伝えましょう

医師に自覚症状を正しく伝えなかった場合、多くの支障をきたします。まず、患者からの情報が少なければ医師も適切な治療方針を決められず、治療の効果も下がってしまいます。さらに、カルテにも詳細な診療経過や症状を記載することもできません。 特に、後遺障害診断書には自覚症状を記載する欄があり、むちうち等の他覚所見が得られにくい後遺症では、この自覚症状が正しく記載されているかどうかで等級認定されるかどうかがほぼ決まるといっても過言ではありません。また、一度作成された後遺障害診断書の再作成は難しく、非常に時間がかかってしまいます。

実際に使用する後遺障害診断書のサンプルを、以下に掲載しています。赤い印の部分が、自覚症状を記載する欄となります。この欄に、医師に正しく自覚症状を記載してもらうためには、いくつかポイントがあります。自覚症状の具体的な記載例と併せて、医師との対話の中で実践していただきたい伝え方を解説します。

自覚症状の記載例

例として、追突事故によるむちうち症状で、事故直後から頚部に痛みが生じ、その後、右肩痛、右腕の痺れ、腰痛が生じ、症状固定時（それ以上治療を続けても改善しないと診断された状態）の具体的な症状として、前述の症状のほか、長時間歩行したときに痛みが強くなったり、雨が降ったときに特に痛みが強くなったりする症状があったとします。 このような症状は、むちうちになった方の相談でよくみられる症状です。以上のようなケースで、後遺障害が認定されやすい自覚症状の記載例と、されにくい記載例をポイントごとに以下の表にまとめましたので、ご覧ください。

①自覚症状が残る場所
症状の一部のみではなく、すべての自覚症状を医師に記載してもらいましょう。 ②一貫性、連続性
事故直後から、一貫した自覚症状が連続していることが必要です。
「当院受診時、2週間後から右肩痛」などでは、事故との因果関係を否定されてしまうおそれがあります。「初診時から右肩痛が継続」のように記載してもらいましょう。 ③常時性
後遺障害と認定されるためには、常時性が要件とされています。そのため、常時痛みが生じており、何かをしたときに痛みが増強するのであれば、「時々痛い、〇〇した時に痛い」ではなく、「常に痛みがあり、特に〇〇した時に痛い」等、言い回しを変えてみましょう。

自覚症状の伝え方

正確な自覚症状を医師に把握してもらうためには、現在抱える痛みを簡潔に伝えるのではなく、症状の詳細を、項目ごとにわけて説明すると効果的です。伝えるべき重要な点を以下にまとめましたので、ご覧ください。

質問に対して曖昧な返事は危険

医師から質問された際、よく考えずに曖昧な返事をしてしまうと、後に支障をきたすおそれがあります。医師によっては、不正確な表現で診断書へ記載されてしまうかもしれないからです。 そうなれば等級認定にも影響がありますので、医師とはしっかりと向き合い、話合いをしながら治療を進めましょう。

自覚症状が後遺障害に当たると主張するには、十分な検査を行うことが重要です。医師であっても、患者が抱える症状が交通事故による後遺障害であると断定することは難しいため、客観的な検査結果があれば、後遺障害等級を獲得できる確率が高くなります。 具体的にはどういった検査を受けるべきなのか、以下3種類をご紹介します。

①ジャクソンテスト
対象者は、椅子等に着席した姿勢をとります。そして、医師が対象者の背後に立ち、頭部を後ろに傾けつつ圧迫していくという検査内容です。
痛みや痺れの反応があるか調べるという目的があります。

②スパークリングテスト
①と同様に、対象者は座った姿勢を保ちます。対象者の背後にまわった医師は、対象者が痛みや痺れを感じる方位に頭部を傾けて、圧迫していくという検査内容です。
神経根が支配する範囲内において、痛みや痺れの反応があるかをチェックするという目的があります。

③深部腱反射テスト
ゴムでできた道具等で膝に刺激を与え、反射反応を観察します。
運動系に関する障害や、末梢神経に関する障害の有無をみるという目的があります。

なお、ご紹介した検査以外にも、筋萎縮テストと呼ばれる検査も用いられることがあります。

自賠責保険では後遺障害非該当と判断されたものの、その後、裁判所が、後遺障害診断書内における自覚症状の記載内容に基づき判断した結果、最終的に後遺障害等級14級9号が認定されるに至った裁判例をご紹介します。

【名古屋地方裁判所　令和元年7月17日判決】

＜事案の概要＞

原告が運転する自動車と、被告が運転する自動車が衝突し、原告が負傷した交通事故です。本件事故により、原告は傷病名として「頭頚部外傷、頚部挫傷、頚肩腕症候群」が、自覚症状としては後頭頚部痛、めまいおよび左手環指・小指の痺れが後遺症として残りました。 しかし、自賠責保険においては自覚症状を裏づける他覚的所見が乏しいとして、後遺障害は非該当と判断されました。そのため、原告は訴訟提起を行い、後遺症は後遺障害診断書記載のとおり、①後頭頚部痛、②左上肢の感覚障害（左手環指・小指の痺れ）、③時々出現するめまいという後遺障害が残存したものであり、後遺障害等級14級9号に該当すると主張しました。 一方で被告は、原告が主張する後遺障害については医学的に説明可能であると立証されていないため、いずれも本件事故による後遺障害とは認められないとしたため、争いとなりました。

＜裁判所の判断＞

裁判所は、通常、後遺障害等級14級9号と認定するためには、その後遺障害の存在が医学的に説明可能でなければならないものの、後遺障害等級12級13号に認定される場合とは異なり、画像所見等に基づく他覚的な証明までは必ずしも要しないと考えられており、本事案についても本件変性所見が外傷性のものであることが他覚的に証明されることまでは必要ではないというべきであると判断しました。 そして、本件事故において、原告の受けた衝撃は相当程度のものであったことを考えれば、外傷性の画像所見が認められないとしても、本件事故による衝撃がその変形所見に影響し、これにより左手環指・小指の痺れが発現するに至ったと推認し、機序を説明することができるとしました。以上により、原告に残存した左手環指・小指の痺れの存在は、後遺障害診断書を作成した医師の意見をもとに、医学的の説明可能であるというべきであり、「局部に神経症状を残すもの」として後遺障害等級14級9号に該当すると認めるのが相当であるとしました。 このように、後遺障害等級は、裁判官が事案の内容によって個別具体的事情を考慮して判断することができます。自賠責保険において後遺障害に該当しないからといって、後遺障害に関する損害賠償をあきらめず、訴訟提起を行うことで後遺障害が認められるケースもあります。そのためにも、事故当初の通院時から自覚症状を詳しく医師に伝えるよう意識し、内容に不備のない後遺障害診断書を作成してもらうようにしましょう。

後遺障害診断書の内容によっては、実際には後遺症が残っているにもかかわらず、後遺障害に認定されないケースもあります。後遺障害に認定されなければ、適切な損害賠償を受け取ることも難しくなってしまいます。しかし、すべての医師が後遺障害の認定基準に足り得る内容で診断書を作成してくれるわけではありません。むしろ、後遺障害の認定基準や記載方法を知らない医師の方が多いとすらいえます。 後遺障害診断書の不備を防ぐため、まずは自覚症状を正しく医師へ伝えることが重要です。治療中から弁護士へ依頼すれば、後遺障害診断書の作成を見据えたアドバイスを受けながら通院することもできます。また、後遺障害診断書の作成時には、弁護士から、記載方法や注意点について助言も受けられます。弁護士法人ALGでは、医師との面談の実施や、診察への同行、後遺障害診断書の作成にあたって医師への手紙を作成する等、後遺障害等級認定に向けて多くのサポートを行っております。 弊所では交通事故案件を多く取り扱っており、医療に詳しい弁護士も在籍しております。無料相談も行っておりますので、後遺障害診断書の作成でお困りの際は、ぜひ一度、ご相談にいらしてください。